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医療費が高額になった場合〔高額療養費・限度額適用認定証・貸付制度〕

最終更新日:2019年1月25日

高額療養費

同月内に自己負担限度額を超えて支払いした医療費を支給する制度です。
該当となる世帯には世帯主様宛に、診療の約3か月後に申請書を郵送します。

平成28年1月以降、マイナンバー(個人番号)の利用開始に伴い、各種手続きに係る届出書につきましては、個人番号の記入をお願いしております。
なお、なりすましなどを防止するため、個人番号と本人確認を行う必要がありますので、「通知カードと本人確認書類」もしくは「個人番号カード」をご持参くださいますようお願いいたします。
なお、本人確認書類についてはこちらをご参照ください。

高額療養費の算出方法

  • 月の1日から末日までの受診に係る保険内診療の医療費が対象となります。
  • 計算対象となる医療費は医療機関ごとに計算し、同じ医療機関であっても、入院と通院、歯科と歯科以外は別々となります。
  • 院外処方の医療費は、処方箋を出した医療機関の医療費と合算します。
  • 保険外診療(差額ベッド代、食事療養費等)は計算対象には含まれません。

(注記)診療月の翌月1日から2年を経過しますと、支給されませんのでご注意ください。

自己負担限度額

70歳未満の場合

各医療機関において保険診療となる医療費が当月21,000円を超えた場合は、合算対象として計算します。

70歳未満の方の自己負担限度額
適用区分所得要件3回目までの自己負担限度額4回目以降(注記)2
ア(注記)1901万円超252,600円+(医療費総額-842,000円)×1%140,100円
600万円超
901万円以下
167,400円+(医療費総額-558,000円)×1%93,000円
210万円超
600万円以下
80,100円+(医療費総額-267,000円)×1%44,400円
210万円以下57,600円44,400円
住民税非課税35,400円24,600円

(注記)1世帯内に所得の住民税未申告の方がいる場合、無収入であっても「区分ア」の適用となります。
(注記)2過去12か月間に、同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合は、4回目以降の限度額を超えた額が支給されます。

70歳以上の場合

保険診療内となるすべての医療費が合算対象となります。外来(個人単位)の限度額を適用後、外来+入院(世帯単位)の限度額を適用し計算します。

70歳以上の方の自己負担限度額は段階的に見直されます。

  • 第1段目(平成29年8月から平成30年7月診療分)
  • 第2段目(平成30年8月診療分以降)
自己負担限度額(70歳以上の場合)<平成29年7月診察分まで>
適用区分自己負担限度額
外来(個人単位)外来+入院(世帯単位)
現役並み所得者(注記)344,400円80,100円+(医療費総額-267,000円)×1%
4回目以降 44,400円(注記)4
一般12,000円44,400円
低所得者2
(住民税非課税)
8,000円24,600円
低所得者1
(住民税非課税で所得が一定以下)
8,000円15,000円

(注記)3現役並み所得者とは、被保険者証兼高齢受給者証の一部負担金の割合が3割の方です。
(注記)4過去12か月間に世帯での支給が4回以上あった場合は、4回目以降の限度額を超えた分が支給されます。

自己負担限度額(70歳以上の場合)<平成29年8月から平成30年7月診療分>
適用区分外来(個人単位)外来+入院(世帯単位)
現役並み所得者(注記)357,600円80,100円+(医療費総額-267,000円)×1%
4回目以降44,400円(注記)4
一般14,000円
(年間144,000円上限)
57,600円
4回目以降44,400円(注記)4
低所得2
(住民税非課税)
8,000円24,600円
低所得1
(住民税非課税で所得が一定以下)
8,000円15,000円
自己負担限度額(70歳以上の場合)<平成30年8月診療分以降>
適用区分外来(個人単位)外来+入院(世帯単位)
現役並み所得者3(注記)3
(課税所得690万円以上)
252,600円+(医療費総額-842,000円)×1%
4回目以降140,100円(注記)4
現役並み所得者2(注記)3
(課税所得380万円以上)
167,400円+(医療費総額-558,000円)×1%
4回目以降93,000円(注記)4
現役並み所得者1(注記)3
(課税所得145万円以上)
80,100円+(医療費総額-267,000円)×1%
4回目以降44,400円(注記)4
一般
(課税所得145万円未満)
18,000円
(年間144,000円上限)
57,600円
4回目以降44,400円(注記)4
低所得2
(住民税非課税)
8,000円24,600円
低所得1
(住民税非課税で所得が一定以下)
8,000円15,000円
  • 70歳未満と70歳以上75歳未満の方が同じ世帯の場合
70歳から74歳の方の高額療養費を計算し、その後70歳未満の方の高額療養費と合算し計算します。
  • 自己負担限度額の判定について
適用区分は毎年8月に判定し、翌年7月末までの適用となります。判定は国保加入者(擬制世帯主を含む)の前年の所得で判定します。

限度額適用認定証

事前に限度額適用認定証の交付を受け、医療機関等に提示することにより、保険内診療の医療費の支払いをあらかじめ自己負担限度額までにすることができます。

  • 申請には限度額認定証が必要な方の保険証、世帯主および必要な方のマイナンバー、申請者の本人確認書類が必要となります。(本人確認書類についてはこちらをご参照ください。)
  • 申請は保険年金課の窓口のみとなります。
  • 国民健康保険税の未納がないことが発行要件となっています。市で収納の確認ができるまで時間を要する場合がありますので、納付後約3週間以内に申請をされる場合は領収書をご持参ください。
  • 70歳から74歳の方は低所得2または低所得1の方のみ申請が必要となります。一般および現役並み所得者の方は高齢受給者証が兼ねるため、申請の必要はありません。
申請するには

貸付制度

高額療養費の支給要件を満たす場合で、その医療費を支払うために資金を必要とする方に、無利子で貸付する制度です。
返済については、高額療養費の支給申請をしていただいた後に、支給される高額療養費で相殺されます。高額療養費は貸付金との差額が支給されます。

貸付金額=高額療養費算定額×80%

(注記)貸付金額は千円未満切捨て

【申請に必要なもの】

高額医療・高額介護合算制度

医療保険と介護保険の自己負担が著しく高額になる場合の負担を軽減する制度です。
8月から翌年7月までの、医療保険の「高額療養費」と介護保険の「高額介護(予防)サービス費」の自己負担を合算し、下記の表の自己負担限度額(年額)を超えた場合は、申請により超えた額が支給されます。
(注記)限度額を超えた金額が500円未満の場合は支給されません
(注記)対象となる方には、通知と申請書が郵送されます

高額介護合算算定基準額(70歳以上の場合)
適用区分自己負担限度額
現役並み所得者(上位所得者)67万円
一般62万円
低所得者2(住民税非課税)31万円
低所得者1(住民税非課税)19万円

適用区分は高額療養費の適用区分と同じになります。

お問い合わせ

保険年金課 健康保険係

〒354-8511 埼玉県富士見市大字鶴馬1800番地の1 市庁舎1階

電話:049-252-7112

ファックス:049-254-2000

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