このページの先頭ですサイトメニューここから
このページの本文へ移動
本文ここから

介護保険・総合事業など

最終更新日:2022年9月2日

市の各種の申請・申し込みに必要な書式のPDFファイルをそろえています。ダウンロードしてご利用ください。
◎ご利用上の注意

《各課への問合せのページへリンク》

1.ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護保険要介護(更新)認定・要支援(更新)認定申請書、認定調査事前質問書(ワード:40KB) (ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記入例(PDF:741KB)
 介護保険新規申請または更新申請をする際の申請書です。
2.ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護保険要介護(要支援)認定区分変更申請書(ワード:35KB) (ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記入例(PDF:669KB)
 介護保険区分変更申請をする際の申請書です。
3.ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護保険被保険者証等再交付申請書(PDF:90KB) (ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記入例(PDF:114KB)
 被保険者証や負担割合証などの再交付ための申請書です。
4.ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護保険送付先変更申出書(ワード:34KB) (ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記入例(PDF:209KB)
 介護保険に関する書類の送付先を住民登録地以外の場所へ設定するための申出書です。
5.ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護保険負担限度額認定申請書(PDF:566KB) (ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記入例(PDF:625KB))
 特別養護老人ホームや老人保健施設などにおける食費及び居住費の減額のための申請書です。
6.ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護保険サービス利用者負担助成認定申請書(ワード:18KB) (ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記入例(PDF:111KB)
 在宅サービスの利用料について補助を受けるための申請書です。 
7.ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護保険自己情報開示請求書(ワード:15KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。(記入例)(PDF:298KB)
 要介護、要支援認定に係る調査結果や主治医の意見書などの開示請求書です。
8.ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護保険相続人代表者指定届(PDF:114KB) (ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記入例(PDF:129KB)
 介護保険に関する相続人の届出書です。
9.ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。障害者控除対象者認定申請書(PDF:135KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記入例(PDF:141KB)
 所得税および市、県民税の申告において、障害者控除または特別障害者控除の認定を受けるための申請書です(要介護2から5の認定を受けているかたが対象です)。
10.介護保険パンフレット(ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。見開き版(PDF:6,570KB))(ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。片面版(PDF:6,533KB)
 令和4年度版の介護保険のパンフレットです。

1.ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。基本チェックリスト(エクセル:50KB)
 日常生活に必要な機能が低下していないかを調べるためのチェック票です。
2.ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。受付シート(エクセル:75KB)
 相談者の心身や生活の状況、希望するサービスなどの概要を記入するシートです。

1.ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。成年後見人等報酬助成金交付申請書(様式第1号)(ワード:21KB)
2.ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。成年後見人等報酬助成金交付申請書(特例用)(様式第2号)(ワード:21KB)

  1. ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。要介護認定情報提供依頼書(ワード:19KB)
  2. ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(ワード:17KB)
  3. ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護予防サービス計画作成(介護予防ケアマネジメント)依頼(変更)届出書(ワード:18KB)
  4. ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型居宅介護用)(ワード:16KB)
  5. ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。認定有効期間の半数を超える短期入所届出書・兼理由書(ワード:27KB)
  6. ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。同居家族等がいる場合の生活援助届出書・兼理由書(ワード:27KB)
  7. ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。訪問介護(生活援助中心型)の回数が多いケアプランの届出書・兼理由書(ワード:29KB)
  1. ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。住宅改修費支給申請書(ワード:16KB)
  2. ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。住宅改修支援事業手数料請求書(エクセル:30KB)
  3. ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。福祉用具購入費支給申請書(ワード:116KB)
  4. ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に関する確認について(確認依頼申請書)(ワード:37KB)
  5. ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。受領委任払に関する委任状兼承諾書(ワード:42KB)
  6. ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【参考様式01】(住宅改修)住宅改修が必要な理由書(エクセル:45KB)
  7. ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【参考様式02】(住宅改修)改修工事見積書(エクセル:18KB)
  8. ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【参考様式03】(住宅改修)改修後の状況が確認できる書類(エクセル:27KB)
  9. ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【参考様式04】(住宅改修)所有者の改修工事承諾書(エクセル:27KB)
  10. ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【参考様式05】(住宅改修)改修工事内訳書(エクセル:17KB)
  1. ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。体力測定記録用紙(エクセル:13KB)
  2. ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。ご本人の(主観的)健康感(エクセル:13KB)
  3. ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。通所型サービスC請求書(エクセル:13KB)
  1. 指定申請関係 様式一覧(新規申請・更新申請・変更届・休止届・廃止届等)
  2. 業務管理体制に係る届出書・変更届
  3. ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。質問票(ワード:34KB)
  1. ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。地域密着型サービス管外利用協議依頼申請書(ワード:39KB)
  2. ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護保険事業者事故報告書様式(様式1)(ワード:43KB)

お問い合わせ

高齢者福祉課 高齢者支援係

〒354-8511 埼玉県富士見市大字鶴馬1800番地の1 市庁舎1階

電話:049-252-7108

ファックス:049-251-1025

このページのお問い合わせ先にメールを送る


サブナビゲーションここから
サブナビゲーションここまで
ページの先頭へ
SP版ページの先頭へ