介護保険・総合事業など

市の各種の申請・申し込みに必要な書式のPDFファイルをそろえています。ダウンロードしてご利用ください。
◎ご利用上の注意

《各課への問合せのページへリンク》

1.介護保険要介護・要支援（更新）認定申請書（ワード：31KB）　（印刷用（PDF：604KB） 記入例（PDF：903KB））
　介護保険新規申請または更新申請をする際の申請書です。
　申請されるときは、事前質問書（ワード：31KB）(印刷用（PDF：619KB）)の記載と提出をお願いします。
2.介護保険要介護（要支援）認定区分変更申請書（ワード：25KB）　（印刷用（PDF：585KB） 記入例（PDF：919KB））
　介護保険区分変更申請をする際の申請書です。
　申請されるときは、事前質問書（ワード：31KB）（印刷用（PDF：619KB））の記載と提出をお願いします。
3.介護保険被保険者証等再交付申請書（ワード：20KB）　（印刷用（PDF：337KB） 記入例（PDF：395KB））
　被保険者証や負担割合証などの再交付ための申請書です。
4.介護保険送付先変更申出書（ワード：34KB）　（記入例（PDF：209KB））
　介護保険に関する書類の送付先を住民登録地以外の場所へ設定するための申出書です。
5.介護保険負担限度額認定申請書（ワード：29KB）　(印刷用（PDF：643KB）　記入例（PDF：704KB）)
　特別養護老人ホームや老人保健施設などにおける食費及び居住費の減額のための申請書です。
6.介護保険サービス利用者負担助成認定申請書（ワード：18KB）　（記入例（PDF：111KB））
　在宅サービスの利用料について助成を受けるための申請書です。　
7.要介護認定等に係る情報提供依頼書（ワード：21KB）　（印刷用（PDF：273KB） 記入例（PDF：411KB））
　要介護、要支援認定に係る調査結果や主治医の意見書などの情報提供を依頼するための書類です。
8.介護保険相続人代表者指定届（PDF：114KB）　（記入例（PDF：129KB））
　介護保険に関する相続人の届出書です。
9.障害者控除対象者認定申請書（ワード：22KB）　（印刷用（PDF：298KB）　記入例（PDF：434KB））
　所得税および市、県民税の申告において、障害者控除または特別障害者控除の認定を受けるための申請書です（要介護2から5の認定を受けているかたが対象です）。
　相続税の申告における障害者控除の適用（相続や遺贈で財産を取得したときに障害者であることなどの条件があります）について、障害者控除対象者認定を希望される場合は、上記障害者控除対象者認定申請書の余白に赤字で「相続税申告用」、「相続のあった日：〇年〇月〇日」と記載してください。
10.介護保険パンフレット（見開き版（PDF：6,510KB））（片面版（PDF：6,526KB））
　令和5年度版の介護保険のパンフレットです。

1.基本チェックリスト（エクセル：50KB）
　日常生活に必要な機能が低下していないかを調べるためのチェック票です。
2.受付シート（エクセル：75KB）
　相談者の心身や生活の状況、希望するサービスなどの概要を記入するシートです。

1.成年後見人等報酬助成金交付申請書（様式第1号）（ワード：21KB）
2.成年後見人等報酬助成金交付申請書（特例用）（様式第2号）（ワード：21KB）

1. 要介護認定等に係る情報提供依頼書（ワード：21KB）　（印刷用（PDF：273KB）　記入例（PDF：411KB））
2. 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（ワード：21KB） (印刷用（PDF：275KB））
3. 介護予防サービス計画作成（介護予防ケアマネジメント）依頼（変更）届出書（ワード：23KB） (印刷用（PDF：319KB）)
4. 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護用）（ワード：23KB） (印刷用（PDF：398KB）)
5. 認定有効期間の半数を超える短期入所届出書・兼理由書（ワード：27KB）
6. 同居家族等がいる場合の生活援助届出書・兼理由書（ワード：27KB）
7. 訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプランの届出書・兼理由書（ワード：29KB）

1. 住宅改修費支給申請書（ワード：17KB）
2. 住宅改修支援事業手数料請求書（エクセル：30KB）
3. 福祉用具購入費支給申請書（ワード：120KB）
4. 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に関する確認について（確認依頼申請書）（ワード：37KB）
5. 受領委任払に関する委任状兼承諾書（ワード：42KB）
6. 【参考様式01】（住宅改修）住宅改修が必要な理由書（エクセル：45KB）
7. 【参考様式02】（住宅改修）改修工事見積書（エクセル：18KB）
8. 【参考様式03】（住宅改修）改修後の状況が確認できる書類（エクセル：27KB）
9. 【参考様式04】（住宅改修）所有者の改修工事承諾書（エクセル：27KB）
10. 【参考様式05】（住宅改修）改修工事内訳書（エクセル：17KB）

1. 体力測定記録用紙（エクセル：13KB）
2. ご本人の（主観的）健康感（エクセル：13KB）
3. 通所型サービスC請求書（エクセル：13KB）

1. 指定申請関係 様式一覧（新規申請・更新申請・変更届・休止届・廃止届等）
2. 業務管理体制に係る届出書・変更届
3. 質問票（ワード：34KB）

1. 地域密着型サービス管外利用協議依頼申請書（ワード：39KB）
2. 介護保険事業者事故報告書様式（様式1）（ワード：43KB）