様式第16号(第16条関係)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
フリガナ	　	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
被保険者氏名	　														
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	明・大・昭　　　年　　月　　日生	性別	男・女	
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　	
福祉用具名
(種目及び商品名)	製造事業者名及び販売事業者名	購入金額	購入日	
　	　	円	令和　　年　　月　　日	
　	　	円	令和　　年　　月　　日	
　	　	円	令和　　年　　月　　日	
福祉用具が必要な理由	　	
　　(宛先)富士見市長
　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給を申請します。
　　　　令和　　年　　月　　日
　　　　　　　住所
　　　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
注意事項
１　この申請書に、領収証及び福祉用具のパンフレットなど購入した物が分かる書類を添付してください。
　２　「福祉用具が必要な理由」欄は、用具ごとに理由を記入してください。なお、欄内に記入することが困難な場合は、裏面に記入してください。

　居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を下記の口座に振り込んでください。
口座振込依頼欄	銀行
信用金庫
農協	本店
支店
出張所	種目	口座番号	
			1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	

□	公金受取口座を利用します（利用する場合は□にレ点をし、口座情報は記入不要です。二重記入の場合は上記が優先されます。）。