後期高齢者医療制度

市の各種の申請・申し込みに必要な書式のPDFファイルをそろえています。ダウンロードしてご利用ください。

◎ご利用上の注意

• 再交付申請書（PDF：35KB）
• 委任状（PDF：74KB）

（注記）委任状は申請者が別世帯の方の場合に必要です。

• 後期高齢者医療療養費支給申請書（PDF：141KB）（記入例（PDF：190KB））
• 後期高齢者医療食事・生活療養差額支給申請書（PDF：148KB）（記入例（PDF：613KB））
• 委任状（PDF：219KB）

（注記）委任状は本人以外の口座を指定する場合に必要です。

• 後期高齢者医療高額療養費振込口座変更届（PDF：64KB）
• 委任状（PDF：62KB）

（注記）委任状は本人以外の口座を指定する場合に必要です。

• 後期高齢者医療葬祭費支給申請書（PDF：132KB）
• 申立書（医療給付受領）（PDF：93KB）

（注記）申立書（医療給付受領）は、相続放棄する場合は提出不要です。

• 委任状（PDF：64KB）（葬祭執行者以外の方の口座に振込希望のとき）
• 申立書（PDF：55KB）（喪主も死亡した場合）

埼玉県後期高齢者医療広域連合ホームページ（外部サイト）からダウンロードできます。

• 第1種保養施設利用申請書（PDF：60KB）

• 第2種保養施設利用申請書（PDF：59KB）
• 請求書（PDF：83KB）

• 第3種保養施設利用申請書（PDF：60KB）

• 後期高齢者医療送付先変更申出書（PDF：167KB）