後期高齢者医療制度
最終更新日:2022年12月20日
市の各種の申請・申し込みに必要な書式のPDFファイルをそろえています。ダウンロードしてご利用ください。
再発行申請
(注記)委任状は申請者が別世帯の方の場合に必要です。
療養費
後期高齢者医療療養費支給申請書(PDF:141KB)(
記入例(PDF:190KB))
後期高齢者医療食事・生活療養差額支給申請書(PDF:148KB)(
記入例(PDF:613KB))
委任状(PDF:219KB)
(注記)委任状は本人以外の口座を指定する場合に必要です。
高額療養費
(注記)委任状は本人以外の口座を指定する場合に必要です。
死亡したとき(葬祭費の支給)
必ず提出が必要なもの
(注記)申立書(医療給付受領)は、相続放棄する場合は提出不要です。
必要に応じて提出する書類
委任状(PDF:64KB)(葬祭執行者以外の方の口座に振込希望のとき)
申立書(PDF:55KB)(喪主も死亡した場合)
交通事故にあったとき
埼玉県後期高齢者医療広域連合ホームページ(外部サイト)からダウンロードできます。
保養施設
第1種保養施設(宿泊施設)
第2種保養施設(宿泊施設)
第3種保養施設(入浴施設)
送付先変更
お問い合わせ
保険年金課 後期高齢者医療係
〒354-8511 埼玉県富士見市大字鶴馬1800番地の1 市庁舎1階
電話:049-252-7114
ファックス:049-254-2000