指定申請・変更届等の様式一覧（ダウンロード）

下記のとおり、介護サービス事業所等の開設や運営等に関する申請書等を掲載しております。ご利用ください。
なお、居宅介護関係、福祉用具・住宅改修、総合事業サービスC、その他の様式のダウンロードはこちら

・地域密着型サービス用（PDF：199KB）
・介護予防・日常生活支援総合事業用（PDF：177KB）
・居宅介護支援事業所用（PDF：168KB）
・包括支援センター/介護予防支援用（PDF：231KB）

新規申請書（ワード：18KB）
更新申請書（ワード：17KB）
変更届（ワード：15KB）
廃止・休止・再開届（ワード：15KB）
公募指定申込書（ワード：15KB）
指定辞退届（ワード：15KB）

新規申請書（ワード：17KB）
更新申請書（ワード：17KB）
変更届（ワード：16KB）
廃止・休止・再開届（ワード：16KB）

提出用確認リスト（エクセル：18KB）
新規・更新申請書（ワード：20KB）
変更届（ワード：22KB）
廃止・休止・再開届（ワード：18KB）

新規申請書（ワード：20KB）
更新申請書（ワード：16KB）
変更届（ワード：16KB）
廃止・休止・再開届（ワード：16KB）
一部委託届（ワード：15KB）
一部委託変更届（ワード：15KB）

設置届（ワード：16KB）
変更届（ワード：14KB）
廃止・休止・再開届（ワード：14KB）

付表1.定期巡回・随時対応型訪問介護看護（エクセル：22KB）
付表2.夜間対応型訪問介護（エクセル：20KB）
付表3.地域密着型通所介護（エクセル：19KB）
付表4-1.認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護（単独型・併設型）（エクセル：23KB）
付表4-2.認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護（共用型）（エクセル：25KB）
付表5.小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護（エクセル：34KB）
付表6.認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護（エクセル：23KB）
付表7.地域密着型特定施設入居者生活介護（エクセル：23KB）
付表8.地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護（エクセル：27KB）
付表9.複合型サービス（エクセル：34KB）

付表10.居宅介護支援（エクセル：18KB）

付表1.総合事業（訪問介護相当）（ワード：30KB）
付表2.総合事業（訪問型サービスA）（ワード：29KB）
付表3.総合事業（通所介護相当）（ワード：35KB）
付表4.総合事業（通所型サービスA）（ワード：34KB）

付表.介護予防支援（ワード：20KB）
別紙（その1）付表.地域包括支援センター（ワード：17KB）

参考様式1.従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：20KB）
参考様式2.経歴書（エクセル：19KB）
参考様式3.平面図（エクセル：11KB）
参考様式4.居室面積一覧表（エクセル：15KB）
参考様式5.設備等一覧表（エクセル：11KB）
参考様式6.委託先一覧表（エクセル：14KB）
参考様式7.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：10KB）
参考様式8.サービス提供実施単位一覧表（エクセル：16KB）
参考様式9.誓約書（エクセル：40KB）
参考様式10.当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：21KB）
参考様式11.会議の構成員名簿（エクセル：13KB）

地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援（エクセル：56KB）
総合事業（エクセル：43KB）

地域密着型サービス（エクセル：92KB）
居宅介護支援（エクセル：12KB）
総合事業（エクセル：16KB）

地域密着型（介護予防）サービス事業のみ行う事業者であって、すべての事業所等が富士見市内に所在する事業者は、業務管理体制の整備に関する事項を記載した届出書を市に届け出ることが必要です。（法第115条の32・施行規則140条の39）
業務管理体制に係る届出書（ワード：26KB）
業務管理体制に係る届出書（届出事項の変更） （ワード：24KB）

厚生労働省ホームページ（介護サービス事業者の業務管理体制について）（外部サイト）