このページの先頭ですサイトメニューここから
このページの本文へ移動
本文ここから

指定申請・変更届等の様式一覧(ダウンロード)

最終更新日:2022年8月10日

下記のとおり、介護サービス事業所等の開設や運営等に関する申請書等を掲載しております。ご利用ください。
なお、居宅介護関係、福祉用具・住宅改修、総合事業サービスC、その他の様式のダウンロードはこちら

必要書類一覧表

変更届出時の必要書類一覧

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。地域密着型サービス用(PDF:199KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護予防・日常生活支援総合事業用(PDF:177KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。居宅介護支援事業所用(PDF:168KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。包括支援センター/介護予防支援用(PDF:191KB)

届出・申請等様式

地域密着型サービス

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。新規申請書(ワード:18KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。更新申請書(ワード:17KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。変更届(ワード:15KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。廃止・休止・再開届(ワード:15KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。公募指定申込書(ワード:15KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。指定辞退届(ワード:15KB)

居宅介護支援

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。新規申請書(ワード:17KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。更新申請書(ワード:17KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。変更届(ワード:16KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。廃止・休止・再開届(ワード:16KB)

介護予防・日常生活支援総合事業

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。提出用確認リスト(エクセル:17KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。新規・更新申請書(ワード:20KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。変更届(ワード:22KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。廃止・休止・再開届(ワード:18KB)

介護予防支援

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。新規申請書(ワード:20KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。更新申請書(ワード:16KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。変更届(ワード:16KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。廃止・休止・再開届(ワード:16KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。一部委託届(ワード:15KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。一部委託変更届(ワード:15KB)

地域包括支援センター

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。設置届(ワード:16KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。変更届(ワード:14KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。廃止・休止・再開届(ワード:14KB)

付表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表1.定期巡回・随時対応型訪問介護看護(エクセル:22KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表2.夜間対応型訪問介護(エクセル:20KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表3.地域密着型通所介護(エクセル:19KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表4-1.認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護(単独型・併設型)(エクセル:23KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表4-2.認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護(共用型)(エクセル:25KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表5.小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護(エクセル:34KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表6.認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護(エクセル:23KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表7.地域密着型特定施設入居者生活介護(エクセル:23KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表8.地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護(エクセル:27KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表9.複合型サービス(エクセル:34KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表10.居宅介護支援(エクセル:18KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表1.総合事業(訪問介護相当)(ワード:30KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表2.総合事業(訪問型サービスA)(ワード:29KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表3.総合事業(通所介護相当)(ワード:35KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表4.総合事業(通所型サービスA)(ワード:34KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表.介護予防支援(ワード:20KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙(その1)付表.地域包括支援センター(ワード:17KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1.従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:20KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2.経歴書(エクセル:19KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式3.平面図(エクセル:11KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式4.居室面積一覧表(エクセル:15KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式5.設備等一覧表(エクセル:11KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式6.委託先一覧表(エクセル:14KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式7.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(エクセル:10KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式8.サービス提供実施単位一覧表(エクセル:16KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式9.誓約書(エクセル:40KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式10.当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(エクセル:21KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式11.会議の構成員名簿(エクセル:13KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援(エクセル:56KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。総合事業(エクセル:43KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。地域密着型サービス(エクセル:92KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。居宅介護支援(エクセル:12KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。総合事業(エクセル:16KB)

地域密着型(介護予防)サービス事業のみ行う事業者であって、すべての事業所等が富士見市内に所在する事業者は、業務管理体制の整備に関する事項を記載した届出書を市に届け出ることが必要です。(法第115条の32・施行規則140条の39)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。業務管理体制に係る届出書(ワード:26KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。業務管理体制に係る届出書(届出事項の変更) (ワード:24KB)

外部サイトへリンク 新規ウインドウで開きます。厚生労働省ホームページ(介護サービス事業者の業務管理体制について)(外部サイト)

お問い合わせ

高齢者福祉課 地域包括ケア係

〒354-8511 埼玉県富士見市大字鶴馬1800番地の1 市庁舎1階

電話:049-252-7107

ファックス:049-251-1025

このページのお問い合わせ先にメールを送る


サブナビゲーションここから
サブナビゲーションここまで
ページの先頭へ
SP版ページの先頭へ