富士見市・ふじみ野市・三芳町以外の医療機関で予防接種を希望する方へ

定期予防接種は、原則、富士見市・ふじみ野市・三芳町（二市一町）の実施医療機関で接種を受けることになりますが、妊娠・出産にともなう里帰りや、疾病等によりかかりつけ医での接種を受ける必要があるなど、やむを得ない特別な理由がある場合は、二市一町以外の医療機関でも接種を受けることができます。

富士見市・ふじみ野市・三芳町の実施医療機関については下記リンクからご確認ください。

• 予防接種実施医療機関

主治医等が埼玉県内の住所地外予防接種相互乗り入れ制度に加入している場合、県内の実施医療機関で接種が受けられます。
接種可能な医療機関は、埼玉県医師会ホームページの「定期予防接種相互乗り入れ（一般向け）（外部サイト）」から、接種協力医療機関名簿を確認するか、健康増進センターにお問い合わせください。

• 接種時は富士見市が発行する予診票を使用してください。お持ちでない場合は、健康増進センターにお問い合わせください。
• 埼玉県立小児医療センターでの接種を希望の場合は、事前に手続きが必要ですので、健康増進センターにお問い合わせください。

埼玉県外など、指定の医療機関以外で接種を希望する場合は、富士見市が発行する「予防接種依頼書」を持参して接種を受けます。
そのため、接種前に申請書の提出が必要になります。
接種費用は原則、自己負担になりますが、予防接種依頼書を提出して受けた接種については、費用の払い戻し（償還払い）が可能です。
なお、各予防接種にはそれぞれ補助限度額があります。
接種費用が補助限度額を超えた場合は、一部自己負担が生じます。ご了承ください。

予防接種依頼書とは
富士見市が里帰り先やかかりつけ医のある自治体または医療機関に定期予防接種を実施してもらうために発行するものです。
万が一、定期予防接種で健康被害にあった場合、予防接種法が定める救済制度の申請ができます。

予防接種依頼書の交付には申請書の提出が必要です。

• 富士見市委託外予防接種依頼書交付申請書（PDF：81KB）
• 富士見市委託外予防接種依頼書交付申請書（ワード：20KB）
• 富士見市委託外予防接種依頼書交付申請書（記入例）（PDF：124KB）

申請書の記入にあたり、医療機関および医療機関が所在する自治体の予防接種担当に以下の事項を確認してください。

• 希望する医療機関で予防接種が受けられるかどうか
• 依頼書の提出先は、当該市区町村か接種医療機関か
• 依頼書の宛名は、当該市区町村長か接種医療機関院長か

記入後は申請書を健康増進センター窓口または郵送で提出してください。

〒354-0021
富士見市大字鶴馬3351-2
富士見市健康増進センター　保健予防係
受付時間：月曜日から金曜日の午前8時30分から午後5時15分まで（祝日除く）

申請から10日前後で記載された送付先に予防接種依頼書を送付します。
郵便事情等によりお届け日は前後しますので、接種日程に余裕をもって申請してください。

接種時は富士見市が発行する予診票と母子健康手帳、予防接種依頼書を持参してください。
富士見市の予診票をお持ちでない場合は、健康増進センターにお問い合わせください。

委託外予防接種補助金制度は富士見市が発行する予防接種依頼書を提出して接種を受けた方が利用できる制度です。

補助金額は、以下の1と2のうち少ない方の金額です。

1. 実際に医療機関に支払った接種費用
2. 富士見市が予防接種実施医療機関と契約している金額

医療機関で支払った金額（12,000円）と市が定めた金額（11,000円）を比較して、少ない方の額の11,000円が助成されます。

医療機関で支払った金額（6,000円）と市が定めた金額（7,000円）を比較して、少ない方の額の6,000円が助成されます。

〇〇ワクチン（11,000円）と××ワクチン（6,000円）それぞれで決定した補助金額を合算した、17,000円が補助金額の合計です。

以下の1～5の書類をそろえて健康増進センター窓口または郵送で提出してください。

1. 富士見市委託外予防接種補助金交付申請書
2. 富士見市委託外予防接種補助金交付請求書
3. 予防接種の種類毎の費用が確認できる、医療機関が発行する領収書および診療明細書の原本
4. 接種記録が確認できる母子健康手帳の写し、接種済みの記載がある予診票もしくは予防接種済証の写し
5. 振込希望先金融機関の通帳またはキャッシュカードの写し（口座番号等確認用）

予防接種依頼書の交付申請をされた方には予防接種依頼書の交付時に補助金申請に必要な書類をお送りします。

〒354-0021
富士見市大字鶴馬3351-2
富士見市健康増進センター　保健予防係
受付時間：月曜日から金曜日の午前8時30分から午後5時15分まで（祝日除く）

• 事前に依頼書発行の申請が無い場合、市が実施する予防接種として取り扱うことができず、接種費用の助成もできませんのでご注意ください。
• 補助金申請後、おおむね1か月で希望された銀行口座に振込みます。