富士見市不妊検査・不育症検査費助成事業

夫婦そろって受けた不妊検査費用を助成します。
こちらの フローチャート（PDF：259KB）も併せてご覧ください。

下記のいずれにも該当する人

1. 申請時に法律上の婚姻している夫婦または事実婚状態である夫婦
2. 夫婦そろって不妊検査を受けた方（夫のみ・妻のみが受けた場合は対象外）
3. 不妊検査開始時に妻の年齢が43歳未満の夫婦

   ---

   （令和2年3月31日時点で妻の年齢が42歳の夫婦については、不妊検査開始時の妻の年齢が44歳未満）
4. 夫婦の双方または一方が、富士見市に住民登録があること
5. 埼玉県内の他市町村で不妊検査費助成を受けていないこと

夫婦がそろって受けた、不妊症の診断のために医師が必要と認めた一連の検査。医療機関の要件はありません。

• 医療保険適用・適用外を問わない
• 助成対象とする検査は、検査開始日から1年以内に行われたもの
• 夫婦1組につき1回まで

不妊検査にかかった費用で上限2万円（1,000円未満切り捨て）

不妊検査終了日から60日以内

1. 富士見市不妊検査補助金交付申請書（PDF：74KB）　記入例（PDF：138KB）
2. 富士見市不妊検査補助金交付請求書（PDF：61KB）　記入例（PDF：153KB）

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   (注記)申請書および請求書のご記入の際は、 必ず記入例をご参照ください。
3. 不妊検査実施証明書（PDF：117KB）（医療機関に記入を依頼してください）
4. 不妊検査に要した費用の領収書（原本）
5. 上記4の内容がわかる明細書（原本）
6. 夫婦であることを証明できる書類

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   (注記)法律上の婚姻をしている夫婦の場合、夫婦ともに富士見市に住所登録がある方は省略できます。夫婦が別世帯の場合で、どちらかが市内在住でない方のみ必要です。その場合婚姻関係を証明することができないため、住民票と合わせて戸籍謄本が必要になります。事実婚夫婦の場合、必要書類等についてはお問い合わせください。
7. 本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、保険証等）
8. 申請者名義の振込口座が確認できるもの
9. 印鑑

不育症のリスク因子を特定するための不育症検査に要した費用に対し助成します。
こちらの フローチャート（PDF：205KB）も併せてご覧ください。

下記のいずれにも該当する人

1. 申請時に法律上の婚姻している夫婦または事実婚状態である夫婦で、夫婦または妻のみ不育症検査を受けた方
2. 不育症検査開始時に妻の年齢が43歳未満の夫婦

   ---

   （令和2年3月31日時点で妻の年齢が42歳の夫婦については、不育症検査開始時の妻の年齢が44歳未満）
3. 2回以上の流産、死産、あるいは早期新生児死亡の既往がある場合、又は医師の判断がある場合
4. 夫婦の双方または一方が、富士見市に住民登録があること
5. 埼玉県内の他市町村で不育症検査費助成を受けていないこと

不育症のリスク因子を特定するために医師が必要と認めた一連の検査。医療機関の要件はありません。

• 医療保険適用・適用外を問わない
• 助成対象とする検査は、検査開始日から1年以内に行われたもの
• 夫婦1組につき1回まで

不育症検査にかかった費用で上限2万円（1,000円未満切り捨て）

不育症検査終了日から60日以内

1. 富士見市不育症検査補助金交付申請書（PDF：74KB）　記入例（PDF：138KB）
2. 富士見市不育症検査補助金交付請求書（PDF：61KB）　記入例（PDF：153KB）

   ---

   (注記)申請書および請求書のご記入の際は、 必ず記入例をご参照ください。
3. 不育症検査実施証明書（PDF：116KB）（医療機関に記入を依頼してください）
4. 不育症検査に要した費用の領収書（原本）
5. 上記4の内容がわかる明細書（原本）
6. 夫婦であることを証明できる書類

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   (注記)法律上の婚姻をしている夫婦の場合、夫婦ともに富士見市に住所登録がある方は省略できます。 夫婦が別世帯の場合で、どちらかが市民在住でない方のみ必要です。 その場合婚姻関係を証明することができないので、住民票と合わせて戸籍謄本が必要になります。事実婚夫婦の場合、必要書類等についてはお問い合わせください。
7. 本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、保険証等）
8. 申請者名義の振込口座が確認できるもの
9. 印鑑

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富士見市子ども未来応援センター　母子保健第1グループ
〒354-0021　
富士見市大字鶴馬3351-2（富士見市立健康増進センター内）
電話：049-252-3774

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