様式第２号（第７条関係）
不妊検査実施証明書
年　　月　　日
（宛先）富士見市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　主治医氏名　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり補助事業の対象となる不妊検査を実施したことを証明します。
ふりがな		生年月日	
　　　　　年　　　　月　　　　日（　　　歳）
	
夫の名前				
ふりがな		生年月日	
　　　　　年　　　　月　　　　日（　　　歳）
	
妻の名前				
不妊検査期間※１	　　　　年　　　月　　　日　　～　　　　年　　　月　　　日	
補助対象期間※１	夫又は妻の検査開始日のうち、どちらか早い日
　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　～　　１年間	

補助対象となる不妊検査に係る
患者負担（領収）額
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
検査種類	男性の検査（下記該当項目に☑）	女性の検査（下記該当項目に☑）	

不妊検査
※２
	□　精液検査
□　その他（　　　　　　　）	□　基礎体温測定
□　超音波検査
□　内分泌検査（黄体化ﾎﾙﾓﾝ、卵胞刺激ﾎﾙﾓﾝ、
　　ｴｽﾄﾗｼﾞｵｰﾙ、乳汁分泌ﾎﾙﾓﾝ、ﾌﾟﾛｹﾞｽﾃﾛﾝ、
　　ﾃｽﾄｽﾃﾛﾝ測定等）
□　ｸﾗﾐｼﾞｱ抗体検査又は核酸増幅検査
□　卵管疎通性検査（卵管通気法、子宮管造影、超音波下卵管通水法等）
□　頸管因子検査(頸管粘液検査、ﾌｰﾅｰ検査等)
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　）	

※１：夫又は妻のみの実施証明書の場合は、そのどちらか一方の検査期間を記載してください。
夫婦双方の検査を証明する場合は、夫又は妻の検査開始日のうち、どちらか早い日から検査終了日を記載してください。
（例）　妻の検査期間H30.3.1～H30.9.30、夫の検査期間H30.12.1～H31.3.31の場合
不妊検査期間は、H30.3.1～H31. 3.31となります。
補助対象期間は、H30.3.1～１年間（H31. 2.28まで。H31.3.1～H31.3.31は検査を行っていたとしても補助対象外）となります。
※２：他の補助金等を受けていない不妊検査に係る経費であること。