様式第１０号（第１４条関係）

富士見市協働事業提案制度完了報告書

年　　月　　日　

（宛先）富士見市長
採択者	団体の名称			
	代表者氏名			
	所在地			
	電話番号			

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で採択された協働事業が完了しましたので、富士見市協働事業提案制度実施要綱第１４条の規定により、次のとおり関係書類を添えて報告します。

１　協働事業の成果
事業の名称	　	
事業費総額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
事業期間	　　年　　　月　　　日　～　　　年　　　月　　　日	
実施場所	　	
参加者数等	　	

実施内容
	　	
実施成果	　	

２　添付書類
　(1) 収支決算書（様式第１１号）
(2) その他市長が必要と認める書類