様式第１号（第６条関係）

富士見市次世代自動車等導入促進補助金交付申請書

　　　　年　　月　　日　
（宛先）富士見市長
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
(法人その他の団体にあっては、事務所又は事業所の所在地、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　（　　　　）　　　　

富士見市次世代自動車等導入促進補助金の交付を受けたいので、補助金等の交付手続等に関する規則第４条の規定により、下記のとおり申請します。
なお、市長がこの補助金に係る交付決定の審査のため、住所及び市税の納付に関する情報を利用することに同意します。
記

１　交付申請額　　　　　　　　　　　　　円
２　事業内容
使用本拠の位置又は設置場所		
次世代自動車又は充給電機器の概要	メーカー名		
	型式		
	車両番号		
	自動車又は機器の
種類	□電気自動車
□プラグインハイブリッド自動車
□燃料電池自動車
□据置型電気自動車等充給電設備
□可搬型外部給電器	
初度登録等年月日又は引渡しを受けた日	　　　　年　　月　　日	

販売会社又は
施工業者	所在地		
	会社名		連絡先		

３　添付書類
　　(1) 次世代自動車等の導入に係る契約を確認することができる書類の写し
　　(2) 次世代自動車等の導入に係る費用の支払を確認することができる書類の写し
　　(3) 導入した次世代自動車に係る自動車検査証(道路運送車両法施行規則第35条の4に規定する事項を含む。)の写し
　　(4) 充給電機器の引渡しを受けた日を確認することができる書類の写し
　　(5) 導入した次世代自動車等の性能を確認することができる書類
　　(6) 導入した次世代自動車等の保管又は設置が確認できる写真
　　(7) 導入した次世代自動車等が保管又は設置されている場所が分かる図面等
　　(8) 法人の登記事項証明書（申請者が事業者等である場合に限る。）
　　(9) その他市長が必要と認める書類