年　　月　　日　

（宛先）富士見市長

申請者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　

　富士見市健康増進センター体育館の利用申請について、以下のとおり同意書を提出します。

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同　意　書

　私は上記申請者が、健康の保持及び増進を目的として健康増進センター体育館を利用し、施設の利用規則を遵守することに同意します。

同意者
住　所		
氏　名		
連絡先		
申請者との続柄