様式第13号(第12条関係)

富士見市既存住宅耐震診断補助金請求書

年　　月　　日　

　(宛先)富士見市長

請求者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者氏名)　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で補助金の交付決定を受けた富士見市既存住宅耐震診断補助金については、補助金等の交付手続等に関する規則第16条第2項の規定により、下記のとおり請求します。

記

1　交付請求額　　　　　　　　　　　　　　　円

2　補助金の振込先
金融機関名	銀行
金庫
農協	支店　　	
預金種類	普通預金　　・　　当座預金	
口座番号	　	
ふりがな	　	
口座名義	　	
備考　通帳の写しを添付してください。