様式第１３号（第１３条関係）

富士見市ブロック塀等撤去工事補助金交付請求書

年　　月　　日

（宛先）富士見市長
請求者
　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号
（法人その他の団体にあっては、事務所又は事業所の所在地、名称及び代表者の氏名）

　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で補助金の交付決定を受けた富士見市ブロック塀等撤去工事補助金については、補助金等の交付手続等に関する規則第
１６条第２項の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　交付請求額　　　　　　　　　　　　　円

２　補助金の振込先
金融機関名	　　　　　　　　　　　銀行
　　　　　　　　　　　金庫　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　　　　農協	
預金種類	普通預金　　・　　当座預金	
口座番号		
ふりがな		
口座名義		
備考　通帳の写しなど振込先が分かるものを添付してください。