様式第１号（第７条関係）

富士見市ブロック塀等撤去工事補助金交付申請書

年　　月　　日

（宛先）富士見市長
申請者
　住所
　氏名
電話番号
（法人その他の団体にあっては、事務所又は事業所の所在地、名称及び代表者の氏名）

富士見市ブロック塀等撤去工事補助金の交付を受けたいので、補助金等の交付手続等に関する規則第４条の規定により、下記のとおり申請します。

記

１　交付申請額　　　　　　　　　　　　　円

２　添付書類
(1) 事業計画書（様式第２号）
(2) 収支予算書（様式第３号）
(3) 付近見取図
(4) ブロック塀等の位置、長さ及び高さが記載された図面
(5) ブロック塀等の写真
(6) 見積書の写しその他補助対象経費の内容を確認することができる書類
(7) チェックポイントの確認書類
(8) 土地登記簿謄本その他のブロック塀等の全ての所有者を確認することができる書類

（裏）

私（私たち）は、ブロック塀等の撤去工事の実施を承諾します。
また、市長が富士見市ブロック塀等撤去工事補助金の交付決定の審査のため、私（私たち）の市税の納付に関する情報を利用することに同意します。
住所	氏名	

		

		

		

		

		
		
備考　必ず所有者全員が記名押印してください。なお、行が不足する場合は、適宜、追加して記載してください。