様式第１号（第２条関係）

軽微変更該当証明書交付申請書

年　　月　　日

(宛先)富士見市長

住　所
氏　名
法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号
設計者氏名

都市の低炭素化の促進に関する法律施行規則第４６条の２の規定により、低炭素建築物新築等計画の変更が同規則第４４条の軽微な変更に該当していることを証する書面の交付を申請します。
認定（変更認定）番号	第　　　　　　　号	
認定（変更認定）年月日	年　　　　月　　　　日	
低炭素建築物の位置		

※受付欄	※軽微変更該当証明書番号欄	
年　　　月　　　日	年　　　月　　　日	
第　　　　　　　　　　　号	第　　　　　　　　　　　号	
担当者氏名		担当者氏名		
備考　１　※印の欄には、記入しないでください。
　　　２　都市の低炭素化の促進に関する法律施行規則別記様式第５の第２面から第５面までに記載すべき事項を記載した書類及び変更の内容が分かる図書を添えてください。