様式第6号(第6条関係)

状況報告書

年　　月　　日
　(宛先)富士見市長
申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　
　富士見市都市の低炭素化の促進に関する法律施行細則第6条の規定により、低炭素建築物の新築等の状況について、次のとおり報告します。
認定(変更認定)番号	　　　　　第　　　　　　　　　号	
認定(変更認定)年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
低炭素建築物の位置	　	
認定建築主の氏名又は名称	　	
報告の内容	　	
備考	　	

※　受付欄	※　決裁年月日	
年　　月　　日　	　	
第　　　　　　　　　号		
担当者印	　	担当者印	　	
備考　※印の欄には、記入しないでください。