様式第３号（第３条関係）

建築物エネルギー消費性能向上計画軽微変更該当証明書交付申請書

年　　月　　日

(宛先)富士見市長

住　所
氏　名
法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号
設計者氏名

建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則第２８条の規定により、建築物エネルギー消費性能向上計画の変更が同規則第２５条の軽微な変更に該当していることを証する書面の交付を申請します。
認定通知書番号	第　　　　　　　号	
認定通知書交付年月日	年　　　　月　　　　日	
認定通知書交付者		

※受付欄	※軽微変更該当証明書番号欄	
年　　　月　　　日	年　　　月　　　日	
第　　　　　　　　　　　号	第　　　　　　　　　　　号	
担当者氏名		担当者氏名		
備考　１　※印の欄には、記入しないでください。
　　　２　建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則別記様式第２７条の第２面から第４面までに記載すべき事項を記載した書類及び変更の内容が分かる図書を添えてください。