様式第１号（第１条関係）

建築物エネルギー消費性能確保計画軽微変更該当証明書交付申請書

年　　月　　日

(宛先)富士見市長

住　所
氏　名
法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号
設計者氏名

建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則第１３条の規定により、建築物エネルギー消費性能確保計画の変更が同規則第５条の軽微な変更に該当していることを証する書面の交付を申請します。
適合判定通知書番号	第　　　　　　　号	
適合判定通知書交付年月日	年　　　　月　　　　日	
適合判定通知書交付者		

※受付欄	※軽微変更該当証明書番号欄	
年　　　月　　　日	年　　　月　　　日	
第　　　　　　　　　　　号	第　　　　　　　　　　　号	
担当者氏名		担当者氏名		
備考　１　※印の欄には、記入しないでください。
　　　２　建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則別記様式第１の第２面から第５面までに記載すべき事項を記載した書類及び変更の内容が分かる図書を添えてください。