様式第1号(第4条関係)
不適格建築物調書
※確認番号
　確認年月日	　	計画地区の名称	　	
建築主住所・氏名	電話　　　　　　　　　	
建築場所	　	
不適格建築物の概要	不適合の条項	　	
	用途	　	
	構造	　	最高の高さ	　	
	階数	　	最高の軒の高さ	　	
　	基準時年月日	現在	工事に伴う除去部分	申請部分	合計	
敷地面積	　	m2	m2	m2	m2	
建築面積	　	m2	m2	m2	m2	
延べ面積	　	m2	m2	m2	m2	
用途地域	　	
工事種別	増築　改築　移転　大規模の修繕　大規模の模様替　用途変更	
　	申請部分	申請以外の部分	合計	建蔽率
％	
敷地面積	m2	m2	m2		
建築面積	m2	m2	m2	容積率
％	
延べ面積	m2	m2	m2		
構造	　	階数	　	
最高の高さ	　	最高の軒の高さ	　	
備考	　	
(注)1　※欄には、記入しないこと。
　　2　確認申請書の正本及び副本にそれぞれ1部を添付すること。
　　3　「基準時」とは、富士見市地区計画の区域内における建築物の制限に関する条例の施行以後初めて不適格となった日をいう。
　　4　基準時における建築物の配置図及び各階平面図を添付すること。

様式第2号(第5条関係)
許可申請書
年　　月　　日　
　(宛先)富士見市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　富士見市地区計画の区域内における建築物の制限に関する条例第11条の規定による許可を受けたいので、申請します。
　この申請書及び添付する関係図書等の記載事項は、事実に相違ありません。	
建築主住所・氏名	電話　　　　　　　　　	
代理人住所・氏名	電話　　　　　　　　　	
着工・完了予定日	着工　　　　　年　　月　　日	完了　　　　　年　　月　　日	
敷地の位置	建築場所	　	
	用途地域	　	計画地区の名称	　	
	防火地域	　			
主要用途	　	工事種別	　	
　	申請部分	申請以外部分	合計	建蔽率
％	
敷地面積	m2	m2	m2		
建築面積	m2	m2	m2	容積率
％	
延べ面積	m2	m2	m2		
構造	　	階数	　	
最高の高さ	　	最高の軒の高さ	　	
申請理由	　	
備考	　	※許可番号・許可年月日	
		　	
(注)1　2部提出のこと。
　　2　※印欄には、記入しないこと。
　　3　「関係図書等」とは、建築基準法施行規則第1条の3第1項の表に掲げる付近見取図、配置図、各階平面図、2面以上の立面図及び2面以上の断面図その他市長が必要と認める書類をいう。
様式第3号(第5条関係)
許可通知書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　　　様

富士見市長　　　　　　　　　　印　　

　　富士見市地区計画の区域内における建築物の制限に関する条例第11条の規定による許可をしたので、下記のとおり通知します。

記

　1　申請年月日
　2　建築主住所・氏名
　3　建築場所
　4　建築物の概要

(教示)
　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、埼玉県建築審査会に対して審査請求をすることができます。
　この処分については、上記の審査請求のほか、この処分(審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決)があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、富士見市を被告として(訴訟において富士見市を代表する者は富士見市長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます。
　なお、上記の期間が経過する前に、この処分(審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決)があった日の翌日から起算して1年を経過した場合は、審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。ただし、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分(審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決)があった日の翌日から起算して1年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。

様式第4号(第5条関係)
申請取下届
年　　月　　日　
　(宛先)富士見市長
届出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　富士見市地区計画の区域内における建築物の制限に関する条例第11条の規定による許可に係る申請を取り下げたいので、富士見市地区計画の区域内における建築物の制限に関する条例施行規則第5条第3項の規定により届け出ます。	
建築主住所・氏名	電話　　　　　　　　　	
申請年月日	　	
建築場所	　	
工事種別	　	
主要用途	　	
構造・規模	　	
届出理由	　	

様式第5号(第6条関係)
名義変更届
年　　月　　日　
　(宛先)富士見市長

　次のとおり建築主に変更があったので、富士見市地区計画の区域内における建築物の制限に関する条例施行規則第6条の規定により届け出ます。

新建築主　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
旧建築主　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
許可番号	　	
許可年月日	　	
建築場所	　	
工事種別	　	
主要用途	　	
届出理由	　	
(注)1　2部提出のこと。
　　2　許可通知書を添付すること。

様式第6号(第7条関係)
工事取止届
年　　月　　日　
　(宛先)富士見市長
届出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　富士見市地区計画の区域内における建築物の制限に関する条例第11条の規定による許可	
を受けた建築物の工事の	全部
一部	を取り止めたので、富士見市地区計画の区域内におけ	
る建築物の制限に関する条例施行規則第7条の規定により届け出ます。	
建築主住所・氏名	電話　　　　　　　　　	
工事取止年月日	　	
許可番号	　	
許可年月日	　	
建築場所	　	
工事種別	　	
主要用途	　	
構造・規模	　	
届出理由	　	
(注)1　2部提出のこと。
　　2　許可通知書を添付すること。