様式第５号（第７条関係）

集団資源回収実施団体奨励金交付請求書

年　　月　　日
（宛先）富士見市長

団体名

代表者住所　
　
フリガナ
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　年　　月　　日付けで交付決定を受けた集団資源回収実施団体奨励金について、下記のとおり請求します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　記

１　交付請求金額　　　　　　　　　　　　　円

２　奨励金の振込先
金融機関名	　　　　　　　　　　　銀行
　　　　　　　　　　　金庫　　　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　　　　農協	
預金種類	普通預金　　・　　当座預金	
口座番号		
フリガナ		
口座名義		
　　備考　通帳の写しを添付してください。