様式第3号(第5条関係)
集団資源回収実施団体活動報告書兼奨励金交付申請書
年　　月　　日　　
　(宛先)富士見市長
登録団体名　　　　　　　　　　　　　
代表者住所　〒　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり集団資源回収事業を実施したので、富士見市集団資源回収実施団体奨励金交付要綱第5条の規定により報告し、奨励金の交付を申請します。
記
1　実施年月日　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで
2　回収品目(太枠内のみ記入)
紙類	古新聞	Kg	円	
	古雑誌	kg		
	ダンボール	kg		
	飲料用紙パック	Kg		
	雑がみ	Kg		
布類	kg	円	
アルミ缶	kg	円	
スチール缶	kg	円	
リターナルビン	本	円	
合計	kg	円	
	本		
※　上記内容を証明できる書類(計量書等)を添付してください。
※　「雑がみ」：上記いずれの区分に入らないその他の紙(投込みチラシ、パンフレット、コピー紙、包装紙、紙袋、ボール紙、シュレッダー紙など)が該当しますが、石鹸・線香の箱など匂いのついた紙や汚れている紙、油取り紙、油紙、写真、点字用紙などは該当しません。

※　連絡先　　氏名　　　　　　　　　　　　　　電話