様式第1号(第3条関係)

ごみ集積所設置(移設)届出書

　　　　年　　月　　日　　
　(あて先)富士見市長

住所　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　富士見市ごみ集積所要綱第3条の規定により、次のとおり集積所を設置(移設)し、市の業務計画によるごみの収集をしていただきたいので、次のとおり届け出します。
町会名	　	町会長名	印	
土地所有者	承諾	私の所有地内に集積所を設置(移設)することを承諾します。	
	住所	　	
	氏名	　	
利用世帯数	　	
利用人員	　	
設置場所	富士見市	
収集開始希望日	　　　　　　年　　　月　　　日	
設置場所略図(目標物をはっきり書いてください)
　　　N
　　　↑	
　添付書類　誓約書
別紙
誓約書
　この度、ごみ集積所の設置(移設)に当たり、私たち利用者は、富士見市ごみ集積所要綱(平成17年告示第243号)第8条に基づき、当該集積所を清潔に保つよう努めます。また、ごみ収集の円滑な業務遂行に協力し、設置に関する一切の責任を負うことを誓約します。なお、ごみ集積所の管理に係る近隣住民とのトラブルについては私たちが責任をもって解決し、市に迷惑をかけることはいたしません。
　　　　　　年　　月　　日
　(あて先)富士見市長
代表者　　　　　　　　　　印
番号	住所	世帯主名	世帯人員	印	
1	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	
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13	　	　	　	　	
14	　	　	　	　	
15	　	　	　	　	
＊管理人等がいる、公団、マンション等の場合は、管理人等の氏名のみ記入してください。
＊名簿欄が不足のときは、裏面又は別紙に書いてください。