様式第2号(第10条関係)

ごみ集積所廃止届出書

　　　　年　　月　　日
　　(あて先)富士見市長

住所(所在地)　　　　　　　　　　
届出者　氏名(会社名)　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　富士見市ごみ集積所要綱第10条の規定により、次のとおりごみ集積所を廃止したいので届け出ます。
町会名	　	町会長名	印	
利用世帯数	　	
利用人員	　	
設置場所	富士見市	
廃止期日	　　　　　　年　　　月　　　日	

　同意書
住所	世帯主氏名	印