様式第９４号の９（第２２条関係）

熱損失防止改修住宅（特定熱損失防止改修住宅）等に係る固定資産税減額申告書
　　　
年　　月　　日
（宛先）富士見市長
　　　　住　　所（所在地）
申　告　者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（納税義務者）　　氏　　名（名称及び代表者氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　 　
個人番号又は法人番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

富士見市税条例附則第１０条の３第９項及び第１１項の規定により、次のとおり申告します。
□	熱損失防止改修住宅	□	特定熱損失防止改修住宅	
家屋の所在		
家屋番号	　　　　　　　　　　　　　　　　　　        　□未登記	
種類（用途）		構造		
床面積	居住部分	その他の部分	合計	
	　　　　　　　㎡	　　　　　　　㎡	　　　　　　　㎡	
建築年月日	　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日		
登記年月日	　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
改修工事完了日	　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日		
改修工事に
要した費用等	全体工事費用　 　　　　　　　　　円
改修工事費用　 　　　　　　　　　円（Ａ）
補助金の額　 　  　　　　　　　円（Ｂ）
自己負担額　 　　　　　　　　　円（Ａ）－（Ｂ）	
備　　　　　考	※改修工事完了日から３か月以内に提出できなかった場合は、その理由を記入してください。