様式第１号（第５条関係）

富士見市雨水貯留施設設置補助金交付申請書

　　　　年　　月　　日

（宛先）富士見市長

申請者
　住所
　氏名
電話番号

富士見市雨水貯留施設設置補助金の交付を受けたいので、補助金等の交付手続等に関する規則第４条の規定により、下記のとおり申請します。
なお、市長がこの補助金に係る交付決定の審査のため、私の市税その他市の債権の納付に関する情報を利用することに同意します。

記

１　交付申請額　　　　　　　　　　　　　円

２　添付書類
(1) 雨水貯留施設設置計画書（様式第２号）
(2) 施設の概要が分かる書類（概要図及び配置図を含む。）
(3) 施設を設置する建築物の所有者を確認することができる書類
(4) 施設の設置に係る同意書（占有者の場合）
(5) 施設の設置に係る見積書の写し
(6) 市税その他市の債権に係る徴収金に未納がないことを証する書類