様式第９号（第５条関係）

重度心身障害者医療に関する診療報酬請求書
年　　　月　　　日
(宛先)富士見市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

	所在地
名称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　(　　　)　
医療機関番号	
次のとおり、富士見市重度心身障害者医療費支給に関する条例第８条第２項の規定により請求します。
請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
受給者番　号	診療月	受給者名	種別
１ 入　院
２ 外　来
３ 歯　科
４ 調　剤
６ 訪問看護
７ 柔道整復	入院
外来
日数	総点数
※食事療養費
を除く
※柔道整復は総医療費	保険診療
一部負担金	食数	高　額
療養費
限度額	附　加
給付金	
							食事標準負担額			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
							　			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
							　			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
							　			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
							　			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
							　			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
							　			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
							　			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
							　			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
							　			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
							　			
合　　　計	円	　	　	　	
（注）①　太枠内のみ記入してください。
②　種別欄は、番号で記入してください。
③　他法負担がある場合は、総点数欄に他法負担点数を括弧書きしてください。