様式第８号（第５条関係）

重度心身障害者医療費請求書（後期高齢者用）
年　　月　　日 
　(宛先)富士見市長
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
電　話

次のとおり、富士見市重度心身障害者医療費支給に関する条例第８条第１項の規定により請求します。
受給者氏名		
総請求金額	
受給者生年月日	　　　　年　　月　　日		
受給者番号		　　　　　　　　　　　　円	

外来	２　外来
３　歯科
４　調剤
６　訪問看護
７　柔道整復	受診年月	医療機関名	一部負担金		１ 県内
２ 県外	
	　	年　 月	　	　		　	
	　	年　 月	　	　		　	
	　	年　 月	　	　		　	
	　	年　 月	　	　		　	
	　	年　 月	　	　		　	
	　	年　 月	　	　		　	
	　	年　 月	　	　		　	
	小計　　	円		　	

入　院		入院年月	医療機関名	日数	一部
負担金	食数	食事療養費・生活療養費（居住費除く）	計	１県内
２県外	
	1	年　月	　	　	　	　	　	　	　	
	1	年　月	　	　	　	　	　	　	　	
	1	年　月	　	　	　	　	　	　	　	
	小計　	　	円	　	円	円