様式第７号（第５条関係）

重度心身障害者医療費請求書
年　　月　　日 
　(宛先)富士見市長
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
電　話　

　次のとおり、富士見市重度心身障害者医療費支給に関する条例第８条第１項の規定により請求します。
受給者番号		加入医療
保険名称	名称		
フリガナ			保険種別	協・組・共・国	
氏名		記号・番号		
生年月日	　　年　　月　　日	申請額	円	

　	医療機関等証明欄	　	
　		　	
診療年月
　　　年　 　　月診療分	区分　１入院・２外来
３歯科・４調剤
５その他・６訪問看護
７柔道整復	日数	　		　	
					日	
				　	
点数	　　　　　　診療科（　　　　　　　　　）	
保険診療総点数　　　　　　　　点
※うち他法負担分点数（　　　　点）	保険診療一部負担金　　　　　　　　円

　　　　　　年　　月　　日	食事療養標準負担額・生活療養標準負担額（居住費除く）
　 　食分　　　　　円を領収しました。	

　　　　　　　　　　　　様	医療機関所在地
名　称
氏　名　　　　　　　　　　　　 　	

市処理欄	支給相当額	高額療養費限度額	附加給付額	支給額	１ 県内　２ 県外	
	円	円	円	円	証明書　□