新型コロナワクチン接種の予診票について
最終更新日:2022年5月25日
予診票
予診票とは、新型コロナワクチンの接種を受けるにあたり、接種前に検温や問診を行うために必要な用紙で、基礎疾患の有無などを記入していただきます。
市から郵送する接種券には、初回接種(1・2回目)の場合は2部、追加接種(3・4回目)の場合は1部、それぞれ予診票(2枚複写)が同封されています。
接種券を紛失された方は下記リンクからダウンロードして使用できます。
予診票の記入について
接種の予約が取れましたら、下記の「予診票記入例」を参考に、事前に必要事項を記入した上で、予約した接種会場に1部ご持参ください。
接種当日に予診票を忘れた場合や未記入の場合は、接種までにかなりの時間がかかったり、接種を受けられない場合があります。新型コロナワクチン予診票記入例(PDF:3,319KB)
予診票記入にあたっての注意事項
- 体温は会場で測定した値を記入しますので、空欄でお持ちください。
- 持病をお持ちの方は、新型コロナワクチンの接種について、あらかじめかかりつけ医に相談してください。
予診票の新型コロナワクチン接種希望書欄は、予診票の記入日ではなく、接種を受ける日付を記入してください。
外国語の新型コロナワクチン予診票
外国人向けに、いろいろな言葉の予診票があります。
くわしくは厚生労働省のホームページを見てください。外国語の新型コロナワクチンの予診票等(外部サイト)(厚生労働省ホームページ)
お問い合わせ
健康増進センター 新型コロナウイルスワクチン接種推進グループ
〒354-0021 埼玉県富士見市大字鶴馬3351番地の2
電話:049-252-3771
ファックス:049-255-3321