新型コロナワクチン接種の予診票について

予診票とは、新型コロナワクチンの接種を受けるにあたり、接種前に検温や問診を行うために必要な用紙で、基礎疾患の有無などを記入していただきます。
市から郵送する接種券には、初回接種（1・2回目）の場合は2部、追加接種（3・4回目）の場合は1部、それぞれ予診票（2枚複写）が同封されています。

接種券を紛失された方は下記リンクからダウンロードして使用できます。

• 新型コロナワクチン予診票（PDF：355KB）

接種の予約が取れましたら、下記の「予診票記入例」を参考に、事前に必要事項を記入した上で、予約した接種会場に1部ご持参ください。
接種当日に予診票を忘れた場合や未記入の場合は、接種までにかなりの時間がかかったり、接種を受けられない場合があります。
新型コロナワクチン予診票記入例（PDF：3,319KB）

• 体温は会場で測定した値を記入しますので、空欄でお持ちください。
• 持病をお持ちの方は、新型コロナワクチンの接種について、あらかじめかかりつけ医に相談してください。

• 予診票の新型コロナワクチン接種希望書欄は、予診票の記入日ではなく、接種を受ける日付を記入してください。

外国人向(がいこくじんむ)けに、いろいろな言葉(ことば)の予診票(よしんひょう)があります。
くわしくは厚生労働省(こうせいろうどうしょう)のホームページを見(み)てください。
外国語の新型コロナワクチンの予診票等（外部サイト）（厚生労働省(こうせいろうどうしょう)ホームページ）