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新型コロナワクチン接種の予診票について

最終更新日:2021年6月14日

予診票

予診票とは、新型コロナワクチンの接種を受けるにあたり、接種前に検温や問診を行うために必要な用紙で、基礎疾患の有無などを記入していただきます。
新型コロナワクチンは2回接種が推奨されているため、市から郵送する接種券には予診票(2枚複写)が2部同封されています。

予診票の記入について

接種の予約が取れましたら、下記の「予診票記入例」を参考に、事前に必要事項を記入した上で、予約した接種会場に1部ご持参ください。
接種当日に予診票を忘れた場合や未記入の場合は、接種までにかなりの時間がかかったり、接種を受けられない場合があります。

予診票記入にあたっての注意事項

  • 体温は会場で測定した値を記入しますので、空欄でお持ちください。
  • 持病をお持ちの方は、新型コロナワクチンの接種について、あらかじめかかりつけ医に相談してください。
  • 予診票の新型コロナワクチン接種希望書欄は、予診票の記入日ではなく、接種を受ける日付を記入してください。

外国語(がいこくご)新型(しんがた)コロナワクチン予診票(よしんひょう)

外国人向(がいこくじんむ)けに、いろいろな言葉(ことば)予診票(よしんひょう)があります。
くわしくは厚生労働省(こうせいろうどうしょう)のホームページを()てください。
外部サイトへリンク 新規ウインドウで開きます。外国語の新型コロナワクチンの予診票等(外部サイト)厚生労働省(こうせいろうどうしょう)ホームページ)

お問い合わせ

健康増進センター 新型コロナウイルスワクチン接種推進グループ

〒354-0021 埼玉県富士見市大字鶴馬3351番地の2

電話:049-252-3771

ファックス:049-255-3321

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