（紛失された方等）新型コロナワクチン予防接種済証の発行について

新型コロナワクチン予防接種済証の発行は、市役所及び各出張所の窓口では行っておりません。発行を希望される方は、健康増進センターに申請またはお問合せください。

新型コロナワクチンの接種が2回終了した方で、富士見市が発行した接種済証が必要な方に、接種済証を発行します。
予防接種済証には二次元コードの表示はありません。二次元コードが表示された予防接種接種証明書については、新型コロナウイルス感染症予防接種証明書についてをご覧ください。

• 新型コロナウイルスワクチン予防接種済証の再発行を希望される方（紛失・破損等）
• 新型コロナワクチン接種記録書をお持ちの方で、市が発行した予防接種済証の発行を希望される方

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接種済証サンプル

接種記録書サンプル

• 上記の赤枠部分が接種済証になります。新型コロナワクチンを2回接種済で接種済証をお持ちの方は申請不要です。
• 新型コロナワクチン接種記録書は、医療従事者や高齢者施設等の従事者など、接種券を使用せずに接種をされた方向けに医療機関等が発行した書類です。接種済証と同様に、接種を受けたことを証明する効力があるといわれています。

• 新型コロナウイルスワクチン予防接種済証発行申請書兼接種済証
• 本人確認書類の写し（健康保険証、運転免許証、マイナンバーカードなど公的機関が発行したもの）

• 新型コロナウイルスワクチン予防接種済証発行申請書兼接種済証
• 新型コロナワクチン接種記録書の写し
• （接種記録書を紛失された方のみ）本人確認書類の写し

新型コロナウイルスワクチン予防接種済証発行申請書兼接種済証（PDF：60KB）
記入例（再発行を希望される方）（PDF：105KB）
記入例（接種記録書をお持ちの方）（PDF：97KB）

• 速達、簡易書留を希望する場合は、その分の切手も貼付してください。
• 返送先は、原則、住民票記載の住所です。ほかの送付先を希望する場合は事前にご相談ください。
• 窓口発行を希望する場合は封筒は不要です。

代理人が申請する場合は、上記の書類に加え、委任状と代理人の本人確認書類が必要です。（同一世帯の場合も必要です。）
委任状（様式）

富士見市健康増進センター窓口または郵送にて受付します。

宛先・窓口
郵便番号：354-0021
富士見市大字鶴馬3351-2
富士見市健康増進センター 新型コロナウイルスワクチン接種推進グループ

• 接種済証の即日発行はできません。1週間程度お時間をいただきます。
• 接種会場側がシステムに登録した情報をもとに発行します。接種事実の確認が困難な場合は、2か月程度お待ちいただく場合があります。