様式第２号(第４条関係)

骨髄移植等実績報告書

受診者	住所	富士見市	
	電話番号	自宅：　　　　　　(　　　　)
　(日中・緊急時：　　　　　　(　　　　　)　　　　　　)	
	氏名	　	
	生年月日	年　　　月　　　日(満　歳)	
	職業	有・無	勤務先名：　　　　　　　　　　　　　　
ドナー休暇制度：有・無	
対象期間	　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日(　　日分)	
最終同意日	　　　　年　　月　　日	
提供日	　　　　年　　月　　日	

☐　骨髄移植ドナー助成事業に係る補助金の審査に必要な情報(住民基本台帳、勤務先のドナー休暇制度の有無等)を調査・確認することに同意します。