様式第1号(第4条関係)

富士見市骨髄移植ドナー助成事業補助金交付申請書

年　　月　　日　

(宛先)富士見市長

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　(　　　　)　　　　　　

　富士見市骨髄移植ドナー助成事業補助金の交付を受けたいので、補助金等の交付手続等に関する規則第4条の規定により、下記のとおり申請します。

記

1　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　円

2　添付書類
　(1)　骨髄移植等実績報告書(様式第2号)
　(2)　骨髄バンクが発行する富士見市骨髄移植ドナー助成事業補助金交付要綱第3条の骨髄等の提供に係る通院、入院又は面接に要した日数を証する書類