高齢者インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症予防接種予診票送付申請
予診票取り寄せにかかる申込フォーム
かかりつけ医や入院・入所先で接種を希望される方で、埼玉県内の実施医療機関で接種を受ける場合は富士見市が発行する予診票が必要になります。
以下の必要事項を入力いただければ、予診票を送付します。
富士見市・ふじみ野市・三芳町の実施医療機関で接種を受ける場合は予診票を取り寄せる必要はありません。
なお、予診票のお届けは申込から1週間程度お時間をいただきます。
期間に余裕をもって申し込みください。
お急ぎの場合は、健康増進センターにお問い合わせください。