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「はじめよう！健康活動」ご回答フォーム

富士見市国民健康保険に加入し、特定保健指導のご案内（黄色の封書）が届いたかたのご回答フォームです。

面談の日程は、ご案内に同封の「日程表」をご覧ください。

【お願い】
ドメイン指定受信をしている方は、(@city.fujimi.saitama.jp)を受信できるよう設定してください。

【連絡先】富士見市健康増進センター　健康づくり支援係 049-252-3771

回答【必須】
お名前（ふりがな）【必須】	【記入例】富士見　太朗（ふじみ　たろう）
生年月日【必須】	【記入例】昭和４０年３月１０日
メールアドレス【必須】
電話番号【必須】
第１希望の面談日・時間・会場	【記入例】１０月１６日（水）・午前・健康増進センター
第２希望の面談日・時間・会場	【記入例】１１月２８日（木）・午後・みずほ台
不参加理由	不参加の場合、理由を選択してください。 ※複数選択可服薬している定期的に受診している忙しくて時間がとれない日程・時間帯が合わない健康に問題がないその他
その他の理由	上記質問で「その他」を選んだ方は内容をご記入ください。
服薬していると回答した方	以下の薬を服薬している方は薬の種類を選択してください。 ※複数選択可血圧を下げる薬血糖を下げる薬中性脂肪を下げる薬 LDLコレステロールを下げる薬その他
その他の薬	上記質問で「その他」の薬を選んだ方はご記入ください。
備考欄	ご質問等、何かございましたらご入力ください