特定健康診査受診券再発行申請フォーム

再発行を希望の方は、下記のフォームからお申し込みください。

【確認事項】
1.送信された方には、確認のため3日以内に保険年金課からメールを送信します。アドレスの入力間違いがないようご確認ください。
　なお、金曜・祝前日の午後5時15分以降または土曜・日曜・祝日に申し込みされた方は、翌平日以降の返信となります。
　確認メールが届かない場合は、保険年金課(電話049-252-7112)にご連絡ください。
2.携帯用メールアドレスを登録する方は、コンピュータからのメールを着信拒否する設定になっていると受信できません。
　ドメイン(@city.fujimi.saitama.jp)指定受信などの設定をしてください。
　なお、文字数によっては、全文が表示されないことがあります。
3.メールアドレス等の個人情報は申込のために利用させていただき、市の個人情報保護条例に基づき適正に管理いたします。