様式第10号(第10条関係)

富士見市商店街等環境整備事業補助金実績報告書

年　　月　　日　

　(宛先)富士見市長

報告者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付　　第　　号で補助金の交付決定を受けた補助対象事業が完了したので、補助金等の交付手続等に関する規則第13条第1項の規定により、下記のとおり報告します。

記

1　交付決定額　　　　　　　　　　　　円

2　添付書類
　(1)　事業報告書(様式第11号)
　(2)　収支決算書(様式第12号)
　(3)　契約書の写し
　(4)　領収書の写しその他支払を証する書類
　(5)　施設設置後の写真

様式第11号(第10条関係)

事業報告書

事業名称	　	
事業概要	　	
事業効果	　	
備考	　	

様式第12号(第10条関係)

収支決算書

1　収入の部
(単位　円)
科目	予算額	決算額	摘要	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
合計	　	　	　	

2　支出の部
(単位　円)
科目	予算額	決算額	摘要	
	　	うち補助対象額	　	うち補助対象額		
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
合計