様式第6号(第17条関係)

ひとり親家庭等医療費支給申請書

令和　　年　　月　　日　
　(宛先)富士見市長
住所　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
　次のとおり令和　　　　年　　月分のひとり親家庭等医療費を申請します。なお、市が富士見市ひとり親家庭等医療費支給事務について、必要な事項を公簿等により確認し、健康保険組合などに診療報酬・療養費等の給付状況等を照会することについて同意します。
受給者番号	＊1	　	加入医療保険名称

＊13	ア　　　　　　　　　国民健康保険
イ　　　　　　　　　健康保険組合
ウ　全国健康保険協会　　　　支部
エ　　　　　　　　　　　共済組合	
フリガナ	　			
氏名	　			
		申請額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
生年月日	昭和・平成・令和　　　年　　　月　　　日	市町村民税の状況	課税 ・ 非課税	
学校、幼稚園又は保育所の管理下でのケガ又は疾病で（　ある　・　ない ）	
申請額が21,000円以上の場合、この申請分のほかに、同じ月に、一つの医療機関で医療費を21,000円以上支払った家族（同一保険加入者）が　（　いる　　・　いない ）	
　(注1)申請書の太枠内を漏らさず記入し、下欄に医療機関等の証明を受けるか、又は領収書を裏面に貼付して、診療月の翌月以降に提出してください。
　(注2)この申請書は、診療月ごと、医療機関(総合病院は医科と歯科)ごとに、入院・外来を区別して、それぞれ1枚ずつ記入してください。
　	医療機関等証明欄	　	
　		　	
＊2　診療年月　　　　　　　    ＊3　区分　1入院・2外来
 　　　　　年　　月診療分　　　    　　　　診療科(　　     　)	＊4　日数	　	　	日	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    3歯科・4調剤
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    5その他・6訪問看護
＊5　点数　　　　　　　　　　　　　　     7柔道整復・8補装具
　保険診療総点数　　　　　　　 　　点　　　　保険診療窓口負担額　　　   　　   　　　    円
　他法負担分点数　　　　　　 　　　点　　　　(食事療養費を除く。)
　(公費負担分)　　　　　　　　　　　　＊15・16食事療養標準負担額　   　食分　 　      　 円
      　　　　を領収しました。
　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　様
                                 医療機関所在地　　　　　　　　　　　　　　
＊6名称　　　　　　　　　　　　　　
氏　　　　　名　　　　　　　　　　　　　　	
市処理欄	＊7
支給相当額	＊8高額療養費限度額	＊9
附加給付額	＊10
自己負担金	支給額	＊11　1県内・2県外

＊12　証明書　□	
	円	円	円	円	円