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福祉や子育て支援など

市の各種の申請・申し込みに必要な書式のPDFファイルをそろえています。ダウンロードしてご利用ください。
※一部 Microsoft Word・Excel 形式で作成されています。 (2006年4月1日)

AdobeReader PDFファイルをご覧頂く際には、Adobe Acrobat Readerが必要です。左のAdobe社ホームページよりダウンロードを行ってください。

◎ご利用上の注意

《各課への問合せのページへリンク》

◆子育て支援に関するもの◆---子育て支援課

― こども医療費支給制度に関するもの ―

●こども医療費受給資格登録申請書

記入例PDFファイル(184KB)

申請書PDFファイル(67KB)

●こども医療費受給資格証再交付申請書

記入例PDFファイル(110KB)

申請書PDFファイル(47KB)

●こども医療費受給資格内容等変更届

記入例PDFファイル

変更届PDFファイル(62KB)

●こども医療費受給資格喪失届

記入例PDFファイル(135KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

喪失届PDFファイル(52KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

●こども医療費支給申請書

記入例PDFファイル(154KB)

申請書ワードファイル(40KB)申請書PDFファイル(133KB)

●診療報酬請求書(医療機関用)

こども医療費に関する診療報酬請求書(国保・社保共通)ワードファイル(78KB)

― ひとり親家庭等医療費支給制度に関するもの ―

●ひとり親家庭等医療費支給申請

記入例 PDFファイル (21KB)

申請書 エクセルファイル (30KB) 申請書 PDFファイル (102KB)

●診療報酬請求書(医療機関用)

<医・歯科等>

ひとり親家庭等医療費に関する診療報酬請求書(国保・社保共通) PDFファイル (17KB)

<調剤>

ひとり親家庭等医療費に関する診療報酬(調剤)請求書(国保・社保共通) PDFファイル (13KB)

― 児童手当制度に関するもの ―

●認定請求書(第一子出生や転入など新たに受給資格が生じたとき)

認定請求書PDFファイル(230KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

●額改定認定請求書(第二子以降の出生など支給対象となる児童が増えたとき)

記入例PDFファイル(130KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

額改定認定請求書PDFファイル(86KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

●消滅届(他市へ転出、離婚などで児童を養育しなくなった場合など)

記入例PDFファイル(105KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

消滅届PDFファイル(71KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

●口座振込依頼書(振込口座の変更)

記入例PDFファイル(86KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

口座振込依頼書PDFファイル(51KB)

●児童手当・特例給付別居監護申立書(児童が請求者と別居している場合)

記入例PDFファイル(118KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

児童手当・特例給付別居監護申立書PDFファイル(68KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

●年金加入証明書(厚生年金加入者で、お持ちの健康保険証が「○○○国民健康保険組合」の場合)

記入例PDFファイル(85KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

年金加入証明書PDFファイル(70KB)

◆障害者自立支援法関係◆---障がい福祉課

介護給付、訓練等給付の申請について

日常生活用具の給付・貸与について

補装具の交付と修理について

◆介護保険関係◆---高齢者福祉課

介護保険要介護(更新)認定・要支援(更新)認定申請書ワードファイル(63KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

介護保険要介護(要支援)認定区分変更申請書ワードファイル(63KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書ワードファイル(19KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書ワードファイル(19KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

 └介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書添付書類(85キロバイト) PDFファイル (90KB)

介護保険負担限度額認定申請書ワードファイル

介護保険資格喪失届ワードファイル

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書ワードファイル(48KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント作成依頼(変更)届出書ワードファイル

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型居宅介護用)ワードファイル(19KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

要介護認定情報提供依頼書(9キロバイト)ワードファイル(31KB)

介護保険利用者負担補助認定申請書ワードファイル(39KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

介護保険自己情報開示請求書ワードファイル(17KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

介護保険被保険者証等再交付申請書ワードファイル(18KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に関する確認について(確認依頼申請書)ワードファイル

地域密着型サービス指定申請等様式

地域密着型サービス管外利用協議書ワードファイル(37KB)

質問票 (Word形式・35キロバイト) ワードファイル (35KB)


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