申請書のダウンロード
市の各種の申請・申し込みに必要な書式のPDFファイルをそろえています。ダウンロードしてご利用ください。
※一部 Microsoft Word・Excel 形式で作成されています。 （2006年4月1日）
ＰＤＦファイルをご覧頂く際には、Adobe Acrobat Readerが必要です。左のAdobe社ホームページよりダウンロードを行ってください。
住民票等 | 戸籍 | 印鑑登録 | 外国人登録 | 住居表示 | 住民基本台帳ネットワークシステム関係
税務証明・閲覧 | 軽自動車税 | 法人市民税 | 市民税・県民税関係 | 国民健康保険
委任状（参考様式） | 交通災害共済見舞金請求 | 介護保険 | 情報公開
個人情報保護 | 教育委員会関係 | 都市計画関係 | 子育て支援 | 生涯学習関係
◆住民票等関係◆---市民課
※ファイルは、「申請書等・記入例・説明文」の順で構成しています。
◆戸籍関係◆---市民課
※ファイルは、「請求書・記入例・説明文」の順で構成しています。
●戸籍証明書等の請求書（全部事項・一部事項証明書） 
(179KB)
●戸籍証明書等の請求書（除籍・改製原）（149キロバイト） (172KB)
●戸籍証明書等の請求書（身分証明書）（148キロバイト） (172KB)
◆印鑑登録関係◆---市民課
※ファイルは、「申請書・記入例・説明文」の順で構成しています。
◆外国人登録関係◆---市民課
※ファイルは、「申請書・記入例・説明文」の順で構成しています。
●登録原票記載事項証明書交付申請書（138キロバイト） (165KB)
◆住居表示関係◆---市民課
※ファイルは、「申請書等・記入例・説明文」の順で構成しています。
◆住民基本台帳ネットワークシステム関係◆---市民課
※ファイルは、「申請書・記入例・説明文」の順で構成しています。
●住民基本台帳カード交付申請書(93キロバイト) (181KB)
●住民基本台帳カード再交付申請書(112キロバイト) (285KB)
●住民基本台帳カード表面記載事項変更届(63キロバイト) (63KB)
●住民基本台帳カード一時停止届(58キロバイト) (163KB)
●住民基本台帳カード一時停止解除届(14キロバイト) (163KB)
●住民基本台帳カード暗証番号再設定申請書(14キロバイト) (164KB)
●住民基本台帳カード暗証番号変更申請書(14キロバイト) (158KB)
◆税務証明書・閲覧申請書◆---税務課、収税課
※ファイルは、「申請書・記入例・説明文」の順で構成しています。
●固定資産課税台帳閲覧申請書（98キロバイト） (103KB)
◆軽自動車税関係◆---税務課
※ファイルは、「申請書等・記入例・説明文」の順で構成しています。
●軽自動車税申告（報告）書兼標識交付申請書（91キロバイト） (91KB)
●軽自動車税廃車申告書兼標識返納書（86キロバイト） (98KB)
◆法人市民税関係◆---税務課
◆市民税・県民税関係◆---税務課
（特別徴収関係）
◆国民健康保険関係◆---保険年金課
※ファイルは、「申請書等・記入例・説明文」の順で構成しています。
●国民健康保険資格取得・資格喪失届（126キロバイト） (246KB)
●国民健康保険被保険者証・被保険者資格証明書・高齢受給者証再交付申請書（59キロバイト） (134KB)
●保養施設利用券・利用補助金申請書（71キロバイト） (93KB)
●保養施設利用補助金交付申請書（73キロバイト） (72KB)
●健康保険・厚生年金保険資格取得(喪失)連絡票（79キロバイト） (79KB)
●国民健康保険療養費支給申請書（93キロバイト） (356KB)
●国民健康保険葬祭費支給申請書（82キロバイト） (300KB)
◆委任状（参考様式）◆
≪各申請（届出）を代理人のかたが申請（届出）をするとき≫
※ファイルは、「委任状・記入例・説明文」の順で構成しています。
※ご本人でないと申請（届出）ができないものがあります。各担当課に確認のうえご利用ください。
◆交通災害共済見舞金請求関係書類◆---道路交通課
≪見舞金請求の仕方≫
●交通災害共済見舞金請求の仕方（197キロバイト） (197KB)
≪交通事故証明書が得られない場合に使う書類≫
●交通事故自認書（21キロバイト） (21KB)
≪事故の経緯と傷病名、医師等にかかった治療実日数（3日以上）を証明するため必要な書類≫
●診断書兼検案書（15キロバイト） (15KB)
≪同乗者であるため、交通事故証明書に氏名が記載されない場合に使用する書類≫
●同乗者証明書（12キロバイト） (12KB)
◆介護保険関係◆---高齢者福祉課
●介護保険要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書（90キロバイト） (124KB)
●介護保険要介護（要支援）認定区分変更申請書（39キロバイト） (226KB)
●介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（173キロバイト） (88KB)
●介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（88キロバイト） (85KB)
└介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書添付書類（85キロバイト） (90KB)
●介護保険負担限度額認定申請書（79キロバイト） (79KB)
●居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（27キロバイト） (27KB)
◆情報公開に関する請求書◆---総務課
≪情報公開条例第5条の規定により、公文書の開示を請求するとき≫
≪情報公開条例第20条第1項の規定により、上記請求書以外の公文書の開示≫
◆個人情報保護に関する請求書◆---総務課
≪個人情報保護条例第14条第1項の規定により、自己情報の開示を請求するとき≫
●自己情報開示請求書（9キロバイト） (9KB)
≪個人情報保護条例第26条第1項の規定により、個人情報の訂正を請求するとき≫
●自己情報訂正等請求書（10キロバイト） (10KB)
※請求者御本人に間違いのないことを確認するため、身分証明書を提示または提出していただきます。
◆都市計画に関するもの◆
―――開発許可申請関係――建築指導課
≪都市計画法施行規則で定められているもの≫
●開発行為許可申請書（第29条第1項）―別記様式第二（第16条関係）（40キロバイト） 
(40KB)
●開発行為許可申請書（第29条第2項）―別記様式第二の二（第16条関係）（38キロバイト） (38KB)
●資金計画書―別記様式第三（第16条関係）（40キロバイト） (40KB)
●工事完了届出書―別記様式第四（第29条関係）（32キロバイト） (32KB)
●公共施設工事完了届出書―別記様式第五（第29条関係）（31キロバイト） (31KB)
●開発行為に関する工事の廃止の届出書―別記様式第八（第32条関係）（23キロバイト） (23KB)
●建築物の新築、改築若しくは用途の変更または第一種特定工作物の新設許可申請書―別記様式第九（第34条関係）（第29条関係） (35KB)
Microsoft Word形式で作成されています。
≪市規則で定められているもの≫
●設計説明書―様式第1号（第2条関係）（148キロバイト） (148KB)
●設計者の資格に関する書類―様式第2号（第2条関係）（42キロバイト） (42KB)
●工事着手届出書―様式第3号（第3条関係）（38キロバイト） (38KB)
●都市計画法に基づく開発行為の許可標識―様式第4号（第3条関係）（42キロバイト） (42KB)
●中間検査依頼書―様式第5号（第3条関係）（37キロバイト） (37KB)
●既存権利届出書―様式第6号（第4条関係）（37キロバイト） (37KB)
●開発許可事項変更許可申請書―様式第9号（第5条関係）（46キロバイト） (46KB)
●開発許可事項変更届出書―様式第10号（第6条関係）（30キロバイト） (30KB)
●公告前建築等承認申請書―様式第11号（第9条関係）（35キロバイト） (35KB)
●建築物特例許可申請書―様式第12号（第10条関係）（37キロバイト） (37KB)
●予定建築物等以外の建築等許可申請書―様式第13号（第11条関係）（39キロバイト） (39KB)
●開発許可地位承継承認申請書―様式第24号（第14条関係）（36キロバイト） (36KB)
●開発登録簿写し交付申請書―様式第26号（第16条関係）（43キロバイト） (43KB)
●開発行為または建築等に関する証明交付申請書―様式第27号（第17条関係）（50キロバイト） (50KB)
●申請取下書―様式第28号（第18条関係）（35キロバイト） (35KB)
●工事取りやめ届出書―様式第29号（第19条関係）（34キロバイト） (34KB)
※Microsoft Word形式で作成されています。
―――地区計画届出関係――まちづくり推進課
●地区計画の区域内における行為の届出書－都市計画法第58条の2第1項（37キロバイト） (37KB)
●地区計画の区域内における行為の変更届出書－都市計画法第58条の2第2項（25キロバイト） (25KB)
●地区計画の届出に係る説明、記入例、委任状例（80キロバイト） (263KB)
※Microsoft Word形式で作成されています。
―――景観計画区域内における行為の届出関係――まちづくり推進課
●届出に係る添付図書の一覧（ＰＤＦ：1.8メガバイト） (1,890KB)
●様式第１号（第３条関係）景観計画区域内における行為の届出書（99キロバイト） (99KB)
●様式第２号（第３条関係）景観形成基準対応説明書（63キロバイト） (63KB)
●様式第３号（第５条関係）景観計画区域内における行為の変更届出書（33キロバイト） (33KB)
●様式第４号（第６条関係）届出対象行為に係る事前指導等の申出書（98キロバイト） (98KB)
●様式第７号（第７条関係）勧告の公表に対する意見書（29キロバイト） (29KB)
※Microsoft Word形式で作成されています。
―――都市計画法第53条関係――まちづくり推進課
●許可申請書－都市計画法第53条第1項（33キロバイト） (33KB)
●（取下げ）届出書－上記、許可申請に係る取下げの届出（31キロバイト） (31KB)
※Microsoft Word形式で作成されています。
―――土地区画整理法第76条関係―― 鶴瀬駅西口整備事務所 鶴瀬駅東口整備事務所
●許可申請書（正本）－土地区画整理法第76条第1項（24キロバイト） 
(24KB)
●許可通知書（副本）－上記、許可申請書の副本（23キロバイト） (23KB)
●注意事項－上記、許可申請に係る注意事項（20キロバイト） (19KB)
※Microsoft Excel形式で作成されています。
◆教育委員会に関するもの◆---学校教育課
※ファイルは、「申請書・記入例・説明文」の順で構成しています。
●就学援助費支給申請について（PDFファイル：62キロバイト） (56KB)
◆子育て支援に関するもの◆---子育て支援課
― こども医療費支給制度に関するもの ―
●こども医療費受給資格登録申請
・説明文、記入例（PDFファイル：94キロバイト）） (94KB)
・申請書（Microsoft Excelファイル：25キロバイト） (25KB)、
申請書（PDFファイル：25キロバイト） (25KB)
●こども医療費支給申請
・説明文、記入例（PDFファイル ：41キロバイト） (41KB)
・申請書（Microsoft Wordファイル：42キロバイト） (42KB)、
申請書（PDFファイル：80キロバイト） (80KB)
●診療報酬請求書（医療機関用）
・こども医療費に関する診療報酬請求書（国保・社保共通） (20KB)
― ひとり親家庭等医療費支給制度に関するもの ―
●ひとり親家庭等医療費支給申請
●診療報酬請求書（医療機関用）
＜医・歯科等＞
・ひとり親家庭等医療費に関する診療報酬請求書（国保・社保共通） (17KB)
＜調剤＞
・ひとり親家庭等医療費に関する診療報酬（調剤）請求書（国保・社保共通） (13KB)
― 子ども手当制度に関するもの ―
●認定請求書（第一子出生や転入など新たに受給資格が生じたとき）
・認定請求書（年金加入証明あり）（PDFファイル：18キロバイト） (18KB)
●額改定認定請求書（第二子以降の出生など支給対象となる児童が増えたとき）
・額改定認定請求書（PDFファイル：14キロバイト） (14KB)
●消滅届（他市へ転出、離婚などで児童を養育しなくなった場合など）
●口座振込依頼書（振込口座の変更）
・口座振込依頼書（郵送の場合、添付書類として通帳のコピーが必要です。） （PDFファイル：21キロバイト (21KB)
◆生涯学習に関するもの◆
交流センター・コミュニティセンター関係 ---鶴瀬西交流センター
市内目的内団体(変更)届（ＰＤＦファイル：158キロバイト） (159KB)
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